[스크랩] 산업재해 조사표 작성요령(모범사례)

앞면 산업재해 조사표(모범사례)

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

Ⅰ. 사업장 정보

ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)

12345678901 (98765432101)

사업자등록번호

1234567890

②사업장명

□□건설(주)

③근로자 수

0명

④업종

건물 및 구축물 해체 공사업

소재지

(12345) ○○시 ○○구 ○○로 200

⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)

원도급인 사업장명

⑥재해자가 파견근로자인 경우

파견사업주 사업장명

사업장 산재관리번호 (사업개시번호)

사업장 산재관리번호 (사업개시번호)

건설업만 작성

⑦원수급 사업장명

□□종합건설(주)

공사현장 명

○○역사 뒤 도로개설 공사

⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)

23456789012 (91234567812)

⑨공사종류

도로신설공사

공정률

10 %

공사금액 1,275 백만원

※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.

Ⅱ. 재해자 정보

성명

이○○

주민등록번호 (외국인등록번호)

000000-0000000

성별

[ √ ]남 [ ]여

국적

[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]

⑪직업

현장관리

입사일

2015 년 1 월 1 일

⑫같은 종류업무 근속기간

20 년 5 월

⑬고용형태

[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]

⑭근무형태

[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]

⑮상해종류(질병명)

전기적화상

상해부위 (질병부위)

양손

휴업예상일수

휴업 [ 100]일

사망 여부

[ ] 사망

Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인

재해 발생 개요

발생일시

[ 2018 ]년 [ 1 ]월 [ 24 ]일 [ 수 ]요일 [ 08 ]시 [ 16 ]분

발생장소

○○시 ○○동 ○○역사 뒤 도로개설 현장(도로폭 10m, 길이 200m, L형 옹벽 및 포장)으로 △△철로선과 인접

재해관련 작업유형

당 사업장은 도로 개설을 위한 공사를 위해 기존의 건물 철거 부분(1개동 4층건물)을 하도급 받아 `18..1.8부터 진행 중이었으며, 재해 전일까지 재해발생 건물의 전면부 일부가 해체 되었고, 남아있는 벽체 등의 구조물과 분진 방지망을 해체하는 작업 진행

재해발생 당시 상황

재해자는 당해 철거작업 현장관리인으로 당일 07:00경에 출근하여 근로자 3명 및 백호 운전원과 함께 08:00부터 철거작업을 시작, 철거 구조물 상부(높이 8m)에서 벽체를 철거하기 위해 벽체와 연결된 분진방지망 지지용 강관파이프 해체를 지시하고, 해체된 강관파이프를 지면으로 내리는 작업을 도와주는 과정에서 강관파이프 끝단이 2m 거리의 철도 급전선(교류25,000V)의 접근 한계거리 이내로 들어가게 되어 섬락 현상으로 화상을 입은 재해

재해발생원인

○ 특고압 충전선로는 접촉하지 않더라도 접근한계거리까지 접근할 경우 공기중의 절연 파괴로 인해 감전(섬락)의 위험이 있는 경우에는 방책을 설치하여야 하나 그러지 못함

Ⅳ. 재발 방지 계획

○ 절연이 되지 않은 충전부나 그 인근에 근로자가 접근하는 것을 막거나 제한하기 위하여 충전전로를 방호 또는 차폐하거나 절연등의 조치를 취해야 하고 필요한 경우 접근방지용 방책 등을 설치 ○ 방책을 설치하기 어려운 경우에는 감전위험에서 보호하기 위하여 사전에 위험을 경고하는 감시인 배치

작성자 성명

최○○

작성자 전화번호

000-0000-0000

작성일 2018 년 1 월 30 일

사업주

정○○ (서명 또는 인)

근로자대표(재해자)

김○○ (서명 또는 인)

( )지방고용노동청장(지청장) 귀하

재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)

발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□

기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

뒷면(작성요령)

Ⅰ. 사업장 정보   ①산재관리번호(사업개시번호): 근로복지공단에 산업재해보상보험 가입이 되어 있으면 그 가입번호를 적고 사업장등록번호 기입란에는 국세청의 사업자등록번호를 적습니다. 다만, 근로복지공단의 산업재해보상보험에 가입이 되어 있지 않은 경우 사업자등록번호만 적습니다. ※ 산재보험 일괄 적용 사업장은 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다. ②사업장명 : 재해자가 사업주와 근로계약을 체결하여 실제로 급여를 받는 사업장명을 적습니다. 파견근로자가 재해를 입은 경우에는 실제적으로 지휘ㆍ명령을 받는 사용사업주의 사업장명을 적습니다. [예: 아파트를 건설하는 종합건설업의 하수급 사업장 소속 근로자가 작업 중 재해를 입은 경우 재해자가 실제로 하수급 사업장의 사업주와 근로계약을 체결하였다면 하수급 사업장명을 적습니다.]   ③근로자 수: 사업장의 최근 근로자수를 적습니다(정규직, 일용직ㆍ임시직 근로자, 훈련생 등 포함).   ④업종: 통계청(www.kostat.go.kr)의 통계분류 항목에서 한국표준산업분류를 참조하여 세세분류(5자리)를 적습니다. 다만, 한국표준산업분류 세세분류를 알 수 없는 경우 아래와 같이 한국표준산업명과 주요 생산품을 추가로 적습니다. [예: 제철업, 시멘트제조업, 아파트건설업, 공작기계도매업, 일반화물자동차 운송업, 중식음식점업, 건축물 일반청소업 등 ]   ⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외): 원도급인 사업장명과 산재관리번호(사업개시번호)를 적습니다. ※ 원도급인 사업장이 산재보험 일괄 적용 사업장인 경우에는 원도급인 사업장 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.   ⑥재해자가 파견근로자인 경우: 파견사업주의 사업장명과 산재관리번호(사업개시번호)를 적습니다. ※ 파견사업주의 사업장이 산재보험 일괄 적용 사업장인 경우에는 파견사업주의 사업장 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.   ⑦원수급 사업장명: 재해자가 소속되거나 관리되고 있는 사업장이 하수급 사업장인 경우에만 적습니다.   ⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호): 원수급 사업장이 산재보험 일괄 적용 사업장인 경우에는 원수급 사업장 산재관리번호와 사업개시번호를 모두 적습니다.   ⑨공사 종류, 공정률, 공사금액 : 수급 받은 단위공사에 대한 현황이 아닌 원수급 사업장의 공사 현황을 적습니다. 가. 공사 종류: 재해 당시 진행 중인 공사 종류를 말합니다. [예: 아파트, 연립주택, 상가, 도로, 공장, 댐, 플랜트시설, 전기공사 등] 나. 공정률: 재해 당시 건설 현장의 공사 진척도로 전체 공정률을 적습니다.(단위공정률이 아님)   Ⅱ. 재해자 정보   ⑩체류자격:「출입국관리법 시행령」 별표 1에 따른 체류자격(기호)을 적습니다.(예: E-1, E-7, E-9 등)   ⑪직업: 통계청(www.kostat.go.kr)의 통계분류 항목에서 한국표준직업분류를 참조하여 세세분류(5자리)를 적습니다. 다만, 한국표준직업분류 세세분류를 알 수 없는 경우 알고 있는 직업명을 적고, 재해자가 평소 수행하는 주요 업무내용 및 직위를 추가로 적습니다. [예: 토목감리기술자, 전문간호사, 인사 및 노무사무원, 한식조리사, 철근공, 미장공, 프레스조작원, 선반기조작원, 시내버스 운전원, 건물내부청소원 등]   ⑫같은 종류 업무 근속기간: 과거 다른 회사의 경력부터 현직 경력(동일ㆍ유사 업무 근무경력)까지 합하여 적습니다.(질병의 경우 관련 작업근무기간)

출처 : 안전을 생각하는 사람

글쓴이 : 작과명 원글보기

메모 :